高尿酸血症・痛風
1. どんな病気？
高尿酸血症とは、血液中の尿酸値が高い状態です。一般的には、血清尿酸値が7.0mg/dLを超える状態を高尿酸血症と呼びます1)。
尿酸は、プリン体という物質が体内で分解されてできる老廃物です。通常は尿や便から体の外へ排泄されます。しかし、尿酸が作られすぎたり、尿酸をうまく排泄できなかったりすると、血液中の尿酸値が高くなります。
痛風は、高尿酸血症が続いた結果、尿酸が結晶となって関節にたまり、強い炎症を起こす病気です。典型的には、足の親指の付け根が突然赤く腫れ、歩けないほど強く痛みます。
高尿酸血症は、痛風発作だけの問題ではありません。尿路結石、腎障害、痛風結節の原因になります。また、高血圧、慢性腎臓病、脂質異常症、糖尿病、肥満、メタボリックシンドローム、心血管疾患と合併しやすいことも知られています1)。
「痛くなった時だけ薬を飲めばよい」と思われがちですが、それでは根本的な治療にはなりません。高尿酸血症・痛風は、発作を繰り返さないため、腎臓や血管を守るために、長期的に管理する病気です。
2. 尿酸とは
尿酸は、体の細胞や食べ物に含まれるプリン体が分解されてできる物質です。
プリン体は悪者というわけではありません。細胞の核酸やエネルギー代謝に関わる、体に必要な物質です。しかし、プリン体が分解されてできる尿酸が増えすぎると、血液中に溶けきれなくなり、結晶化しやすくなります。
尿酸は血液中で一定量までしか溶けません。血清尿酸値が7.0mg/dLを超えると、尿酸が結晶になりやすくなります1)。この尿酸結晶が関節にたまると痛風発作、尿路にできると尿路結石、腎臓に影響すると腎障害の原因になります。
尿酸値は、食事だけで決まるわけではありません。体質、腎臓からの排泄能力、肥満、飲酒、薬剤、腎機能、生活習慣、遺伝的背景などが関係します。
3. 痛風発作
痛風発作は、尿酸結晶に対して体の免疫が強く反応し、関節に急激な炎症が起こる状態です。
典型的には、夜間から明け方に突然、足の親指の付け根が赤く腫れて激しく痛みます。靴が履けない、布団が触れただけで痛い、歩けないほど痛い、という訴えも少なくありません。
痛風発作は、足の親指だけでなく、足首、足の甲、膝、手首、肘などにも起こります。1か所だけのこともあれば、複数の関節が腫れることもあります。
発作は数日から1〜2週間で自然に軽くなることがあります。しかし、自然に治まったように見えても、尿酸値が高い状態が続いていれば、また発作を繰り返します。痛みが消えたことは「治った」ことではありません。
4. 放置すると
高尿酸血症・痛風を放置すると、痛風発作を繰り返すだけでなく、関節、腎臓、尿路、全身の健康に影響します。
発作を繰り返す
尿酸値が高いほど、痛風発作のリスクは高くなります。
Normative Aging Studyという長期観察研究では、血清尿酸値が7.0mg/dL未満の人と比べて、9.0mg/dL以上の人では痛風発症率が大きく高く、年間発症率は約4.9％と報告されています2)。一方、7.0mg/dL未満では年間約0.1％でした2)。
つまり、尿酸値が9.0mg/dL以上の状態を放置すると、痛風発作のリスクは非常に高くなります。
痛風発作を繰り返すと、発作の間隔が短くなったり、複数の関節に起こったり、痛みが長引いたりするようになります。最初は年1回だった発作が、次第に年数回になることもあります。
痛風結節
尿酸値が高い状態が長く続くと、尿酸結晶が関節や皮下にたまり、こぶのような「痛風結節」ができます。
痛風結節は、耳、肘、手足の関節、アキレス腱周囲などにできることがあります。進行すると、関節の変形、可動域制限、皮膚潰瘍、感染の原因になります。
痛風結節ができる段階は、体の中に尿酸結晶がかなり蓄積しているサインです。長期間、尿酸値をしっかり下げることで縮小や消失が期待できますが、改善には時間がかかります1)。
腎障害
高尿酸血症は腎臓とも深く関係します。尿酸値が高い人では、慢性腎臓病を発症しやすいことが複数の研究で示されています3)。
ただし、無症候性高尿酸血症の方に尿酸降下薬を使うことで、心血管イベントや腎不全を確実に減らせるかどうかについては、まだ議論があります4)。そのため、腎障害予防だけを目的に全員に薬を使うわけではありません。
一方で、痛風発作がある方、尿路結石がある方、尿酸値が非常に高い方、腎機能が悪い方では、尿酸値の管理が重要です。腎臓を守るためには、尿酸だけでなく、血圧、血糖、脂質、体重、塩分、脱水予防も合わせて管理します。
尿路結石
尿酸が高いと、尿路結石のリスクが高くなります。尿酸結石だけでなく、尿の状態によっては他の結石にも関係します。
尿路結石では、腰や背中から下腹部にかけての激しい痛み、血尿、吐き気、頻尿、排尿時痛などが起こります。痛みが非常に強く、救急受診が必要になることもあります。
尿路結石を予防するには、尿酸値管理に加えて、水分摂取、尿の酸性化を防ぐこと、肥満やメタボリックシンドロームの改善が重要です。
生活の質
痛風発作は、突然、強い痛みで日常生活を止めてしまいます。仕事に行けない、歩けない、運転できない、旅行や行事に参加できない、夜眠れないといった支障が出ます。
発作が年に数回ある方は、そのたびに生活が大きく乱れます。尿酸値をきちんと管理することは、「発作が起きたら治す」よりも、「発作を起こさない体に近づける」ための治療です。
5. 合併症
高尿酸血症は、生活習慣病と合併しやすい病気です。
高血圧、脂質異常症、糖尿病、肥満、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群、メタボリックシンドロームなどを一緒に持っている方が少なくありません。
高尿酸血症と高血圧には関連があり、尿酸値が高い人ほど新たに高血圧を発症しやすいことがメタ解析で報告されています5)。また、尿酸値が高い人では慢性腎臓病の発症リスクが高いことも報告されています3)。
ただし、尿酸値を下げれば心筋梗塞や脳卒中、腎不全を確実に予防できるとまでは言い切れません4)。そのため、高尿酸血症の診療では、尿酸値だけを見て終わりにするのではなく、血圧、血糖、脂質、腎機能、体重、喫煙、飲酒を総合的に管理することが大切です。
6. 診断
高尿酸血症は、血液検査で血清尿酸値を測定して診断します。血清尿酸値が7.0mg/dLを超えると高尿酸血症です1)。
痛風発作は、典型的な症状、関節の腫れ、発症の仕方、尿酸値、既往歴などから診断します。確定診断には、関節液の中に尿酸結晶を確認する方法がありますが、日常診療では症状や経過から判断することも多くあります。
注意が必要なのは、痛風発作中には尿酸値が一時的に下がっていることがある点です。発作時の尿酸値が正常だからといって、痛風を否定できるわけではありません。
痛風に似た病気には、偽痛風、化膿性関節炎、関節リウマチ、蜂窩織炎、外傷、変形性関節症などがあります。発熱がある、関節が非常に熱い、全身状態が悪い、複数関節が強く腫れる、免疫抑制状態がある場合は、感染症との区別が重要です。
7. 治療目標
高尿酸血症・痛風の治療目標は、血清尿酸値を6.0mg/dL以下に保つことです1)6)。
尿酸結晶は、血清尿酸値が高い状態で体に蓄積します。尿酸値を6.0mg/dL以下に保つことで、体内にたまった尿酸結晶が少しずつ溶け、痛風発作や痛風結節の再発を防ぎやすくなります。
痛風結節がある方や重症の痛風では、より低い目標を考慮することがあります。ただし、急激に尿酸値を下げると、かえって痛風発作が起こりやすくなることがあります。そのため、尿酸降下薬は少量から開始し、尿酸値を確認しながら調整します。
痛風治療で大切なのは、「痛みがない時期こそ治療する」ことです。発作がない時期に尿酸値を下げておくことで、次の発作を防ぎます。
8. 生活改善
生活習慣の改善は、高尿酸血症・痛風治療の基本です。薬を使う場合でも、生活習慣を整えることで尿酸値が下がりやすくなり、発作予防につながります。
水分
脱水になると尿酸値が上がりやすく、尿路結石のリスクも高まります。特に夏場、運動後、飲酒後、発熱時、サウナ後は注意が必要です。
水分制限が必要な心不全や腎不全がない方では、こまめな水分摂取を心がけましょう。甘い飲み物ではなく、水やお茶を中心にします。
飲酒
アルコールは尿酸値を上げ、痛風発作の誘因になります。特にビールはプリン体を含みますが、ビールだけが問題ではありません。日本酒、焼酎、ワイン、ウイスキーなども、アルコールそのものが尿酸の排泄を妨げ、発作を誘発します。
「プリン体ゼロなら大丈夫」と思われがちですが、プリン体ゼロのアルコールでも飲みすぎれば尿酸値や痛風発作に影響します。
痛風発作を繰り返す方、尿酸値が高い方は、飲酒量を減らすことが重要です。特に発作直後や尿酸値が安定していない時期は控えめにしましょう。
食事
プリン体の多い食品を大量にとると尿酸値が上がりやすくなります。レバー、白子、あん肝、魚卵、一部の干物、肉や魚の内臓、濃い肉汁・魚のだしなどは、摂りすぎに注意します。
ただし、食事中のプリン体だけで尿酸値が決まるわけではありません。肥満、飲酒、糖分の多い飲み物、食べすぎ、運動不足も大きく関係します。
果糖を多く含む清涼飲料水、ジュース、甘い缶コーヒー、エナジードリンクなどは、尿酸値を上げやすいことがあります。水分補給のつもりで甘い飲み物を飲む習慣がある方は注意が必要です。
体重
肥満、特に内臓脂肪が多い方では尿酸値が上がりやすくなります。体重を減らすことで尿酸値、血圧、血糖、中性脂肪が改善することがあります。
急激な減量や極端な糖質制限、絶食は、かえって尿酸値を上げたり、痛風発作を誘発したりすることがあります。無理な減量ではなく、継続できる食事改善と運動が大切です。
運動
適度な有酸素運動は、体重管理、血圧、血糖、脂質改善に役立ちます。
一方で、急に激しい運動をすると、脱水や乳酸増加により尿酸値が上がり、発作の誘因になることがあります。痛風発作中は患部を安静にし、痛みが落ち着いてから少しずつ運動を再開します。
9. 発作時の治療
痛風発作が起きた時は、まず炎症と痛みを抑えます。発作時の治療薬には、NSAIDs、コルヒチン、ステロイドがあります1)6)。
NSAIDs
NSAIDsは、痛みと炎症を抑える薬です。代表的な薬には、ロキソプロフェン：ロキソニン®、ナプロキセン：ナイキサン®、インドメタシン：インテバン®などがあります。
胃潰瘍、腎機能障害、心不全、抗血栓薬内服中、高齢者では注意が必要です。
コルヒチン
コルヒチン：コルヒチン®は、痛風発作の炎症を抑える薬です。発作の前兆期や発作早期に有効です。
下痢、腹痛、吐き気などの副作用があります。腎機能が悪い方、高齢者、相互作用のある薬を飲んでいる方では注意が必要です。
ステロイド
NSAIDsが使いにくい場合や、発作が強い場合には、プレドニゾロン：プレドニン®などのステロイドを短期間使うことがあります。糖尿病、感染症、胃潰瘍などがある方では注意が必要です。
発作時には患部を冷やし、安静にします。飲酒や激しい運動は避けます。
10. 尿酸降下薬
痛風発作を繰り返す方、痛風結節がある方、尿路結石がある方、尿酸値が高い方、腎障害などの合併症がある方では、尿酸降下薬を使って尿酸値を長期的に下げます1)。
尿酸降下薬には、大きく分けて「尿酸を作る量を減らす薬」と「尿酸を尿から出しやすくする薬」があります。
尿酸生成抑制薬
尿酸を作る酵素であるキサンチンオキシダーゼを抑える薬です。
代表的な薬には、アロプリノール：ザイロリック®、フェブキソスタット：フェブリク®、トピロキソスタット：ウリアデック®・トピロリック®があります。
腎機能、肝機能、併用薬、心血管疾患の有無などを確認して選びます。アロプリノールでは、まれに重い薬疹などに注意が必要です。フェブキソスタットについては、心血管疾患を持つ患者さんを対象にしたCARES試験で心血管死・全死亡が多かった一方7)、FAST試験ではアロプリノールに対する非劣性が示されるなど8)、解釈には患者背景を踏まえた判断が必要です。
尿酸排泄促進薬
尿酸を尿から排泄しやすくする薬です。
代表的な薬には、ベンズブロマロン：ユリノーム®、プロベネシド：ベネシッド®、ドチヌラド：ユリス®があります。
尿路結石がある方、腎機能が低下している方では注意が必要です。尿酸排泄促進薬を使う場合には、水分摂取や尿路結石予防を意識します。ベンズブロマロンでは肝障害に注意が必要です。
始め方
尿酸降下薬は、少量から始めて、尿酸値を見ながら増量します。急に尿酸値を下げると、体内にたまった尿酸結晶が動き、痛風発作が起こりやすくなることがあります。
そのため、治療開始後しばらくは発作が起きることがあります。これは薬が合わないというより、尿酸が動いている時期に起こる反応です。自己判断で薬を中止せず、医師に相談してください。
11. 発作中の注意
痛風発作中に尿酸降下薬を新しく開始するかどうかは、状況により判断します。従来は発作が落ち着いてから開始することが多く、日本の実臨床でもその考え方がよく用いられています。一方、海外ガイドラインでは、抗炎症治療を併用すれば発作中に尿酸降下薬を開始することも選択肢とされています6)。
すでに尿酸降下薬を飲んでいる方が発作を起こした場合、自己判断で中止しないことが大切です。薬を中止すると尿酸値が変動し、かえって発作を繰り返しやすくなることがあります。
発作時は、痛み止めや抗炎症薬で炎症を抑えながら、長期的な尿酸管理を続けることが重要です。
12. 治療効果
尿酸降下薬の目的は、尿酸値を下げ、体内にたまった尿酸結晶を減らし、痛風発作と痛風結節を防ぐことです。
尿酸値を6.0mg/dL以下に維持する「Treat to target」、つまり目標値に向けた治療は、国内外のガイドラインで重視されています1)6)。
臨床試験では、フェブキソスタットやアロプリノールなどの尿酸降下薬により、血清尿酸値6.0mg/dL未満の達成率が高まることが示されています9)10)。尿酸値が目標以下に安定すると、時間の経過とともに痛風発作は減り、痛風結節も縮小しやすくなります1)。
ただし、尿酸降下薬を始めた直後は、むしろ発作が増えることがあります。これは治療が失敗しているという意味ではありません。体にたまった尿酸結晶が動き始める時期に起こることがあります。治療を中断せず、医師と相談しながら発作予防と尿酸管理を続けることが大切です。
高尿酸血症の治療で最も重要なのは、「痛くない時期に尿酸値を整えること」です。痛みが出てから対応するだけでは、尿酸結晶の蓄積を止められません。
13. 無症状の場合
尿酸値が高くても痛風発作がない方を、無症候性高尿酸血症と呼びます。
無症状の場合でも、尿酸値が高いほど将来の痛風発作や尿路結石のリスクは高くなります。特に血清尿酸値が9.0mg/dL以上では、痛風発作の発症率が高くなることが示されています2)。
日本のガイドラインでは、痛風発作や痛風結節がなくても、尿酸値が高い場合や、腎障害、尿路結石、高血圧、虚血性心疾患、糖尿病、メタボリックシンドロームなどを合併する場合には、生活指導に加えて薬物療法を検討します1)。
一方で、無症候性高尿酸血症のすべての方に薬が必要というわけではありません。心血管病や腎障害の予防目的だけで尿酸降下薬を使うことについては、まだ十分な証拠がそろっていない部分もあります4)。
大切なのは、尿酸値だけでなく、痛風発作の有無、尿路結石、腎機能、血圧、血糖、脂質、体重、生活習慣を総合して判断することです。
14. 小児・若年
小児や若年者でも高尿酸血症は起こります。肥満、清涼飲料水の多飲、運動不足、腎疾患、遺伝的要因、薬剤などが関係することがあります。
若い方では痛風発作が少ないこともありますが、若い時期から尿酸値が高い場合、将来の痛風や生活習慣病のリスクを長く抱えることになります。
10代、20代で尿酸値が高い方は、体重、飲酒、甘い飲み物、食事、運動、家族歴、腎機能を確認します。若いから放置してよいわけではありません。早めに生活習慣を見直すことで、将来の発作や合併症を防ぎやすくなります。
15. 女性
痛風は男性に多い病気ですが、女性でも高尿酸血症や痛風は起こります。
女性は閉経前には女性ホルモンの影響で尿酸が排泄されやすく、尿酸値が比較的低い傾向があります。しかし、閉経後は尿酸値が上がりやすくなります。
女性の高尿酸血症では、腎機能、利尿薬、肥満、高血圧、糖尿病、飲酒、閉経後の変化などを確認します。
妊娠中や妊娠希望がある場合は、薬の選択に注意が必要です。自己判断で尿酸降下薬や痛み止めを使用せず、必ず医師に相談してください。
16. 高齢者
高齢者では、腎機能低下、脱水、利尿薬、複数の薬剤、心不全、高血圧などにより尿酸値が上がりやすくなります。
痛風発作の痛み止めとしてNSAIDsを使う場合、腎機能悪化、胃潰瘍、心不全悪化に注意が必要です。コルヒチンや尿酸降下薬も、腎機能や併用薬を確認して調整します。
高齢者では、痛風発作が典型的でないこともあります。関節の腫れや痛みがある場合、感染症や偽痛風との鑑別も大切です。
17. 薬剤性
薬によって尿酸値が上がることがあります。
代表的なものに、利尿薬、低用量アスピリン、一部の免疫抑制薬、抗結核薬、抗がん薬などがあります。高血圧や心不全で利尿薬を使っている方では、尿酸値が上がりやすくなることがあります。
ただし、必要な薬を自己判断で中止してはいけません。血圧や心不全の治療薬は命に関わることがあります。尿酸値が上がった場合は、原因薬の必要性、代替薬、尿酸降下薬の併用などを医師と相談します。
18. 検査
高尿酸血症・痛風では、尿酸値だけでなく、全身のリスクを確認します。
主な検査には、血清尿酸値、腎機能、尿検査、肝機能、血糖、HbA1c、脂質、血圧、体重、尿路結石の有無、関節の状態などがあります。
尿酸降下薬を使用する場合は、薬の種類に応じて、腎機能、肝機能、尿酸値を定期的に確認します。薬を始めた後も、尿酸値が目標の6.0mg/dL以下に入っているか確認することが大切です。
痛風発作を繰り返す方、痛風結節がある方、腎機能が悪い方、尿路結石がある方では、より丁寧な評価が必要です。
19. よくある誤解
痛みがないので治療はいらない？
痛風は、痛みがない時期にも体の中に尿酸結晶がたまっていることがあります。発作が治まった後こそ、尿酸値を下げて再発を防ぐ治療が大切です。
発作が治ったら薬をやめてよい？
発作の痛み止めは短期間で終了しますが、尿酸降下薬は発作を予防するために長期的に使う薬です。自己判断で中止すると、尿酸値が再び上がり、発作を繰り返しやすくなります。
ビールだけやめればよい？
ビールは注意が必要ですが、問題はビールだけではありません。アルコールそのものが尿酸の排泄を妨げます。焼酎やウイスキーでも、飲みすぎれば痛風発作のリスクになります。
プリン体ゼロなら安心？
プリン体ゼロのアルコールでも、アルコールの作用で尿酸値や発作に影響します。また、甘い飲み物や食べすぎ、肥満も尿酸値を上げます。
尿酸値が下がったので薬をやめたい
尿酸値が下がっているのは、薬が効いているためかもしれません。中止すると再び尿酸値が上がることがあります。薬を減らせるかどうかは、尿酸値、発作歴、生活習慣、腎機能を見ながら相談します。
20. 受診の目安
次のような場合は、医療機関での相談をおすすめします。
血清尿酸値が7.0mg/dLを超えている、尿酸値が8.0〜9.0mg/dL以上と言われた、足の親指の付け根が赤く腫れて痛い、痛風発作を繰り返す、尿路結石になったことがある、腎機能が悪い、健康診断で尿酸値を毎年指摘される、高血圧・糖尿病・脂質異常症・肥満がある、利尿薬を飲んでいる、家族に痛風が多い場合です。
特に、関節が強く腫れて熱を持つ、発熱がある、歩けないほど痛い、糖尿病や免疫低下がある、初めての関節炎で原因がわからない場合は、早めに受診してください。感染性関節炎など、痛風以外の緊急疾患との区別が必要です。
21. まとめ
高尿酸血症は、血清尿酸値が7.0mg/dLを超える状態です。痛風は、高尿酸血症が続いて尿酸結晶が関節にたまり、強い炎症を起こす病気です。
痛風発作は非常に強い痛みを起こしますが、本当に大切なのは発作が治まった後です。痛みがなくなっても、尿酸値が高いままなら尿酸結晶は体に残り、次の発作、痛風結節、尿路結石、腎障害につながります。
尿酸値が9.0mg/dL以上では、痛風発作の発症率が大きく高くなることが報告されています2)。一方で、尿酸値を6.0mg/dL以下に保つことで、尿酸結晶を減らし、発作や痛風結節を防ぐことが期待できます1)6)。
高尿酸血症・痛風の治療は、痛みを止めるだけの治療ではありません。
次の激痛を防ぐ治療です。
尿路結石を防ぐ治療です。
腎臓を守る治療です。
仕事や生活を突然止めないための治療です。
当院では、尿酸値、痛風発作の有無、腎機能、尿路結石、血圧、血糖、脂質、体重、飲酒習慣などを確認し、一人ひとりに合った治療方針を提案します。尿酸値を指摘された方、痛風発作を起こした方、発作を繰り返している方は、放置せずご相談ください。
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