逆流性食道炎
1. 逆流性食道炎とは
逆流性食道炎とは、胃の内容物が食道へ逆流し、食道の粘膜に炎症や傷が起こる病気です1)。
胃の中には、食べ物を消化するための強い胃酸があります。胃の粘膜は胃酸に耐えられるようにできていますが、食道の粘膜は胃酸に長時間さらされることを想定していません。
そのため、胃酸や胃の内容物が繰り返し食道へ逆流すると、
- 胸やけ
- 酸っぱいものが上がってくる
- 胸の違和感
- のどの症状
- 咳
などが起こります。
広い意味では、このように胃の内容物の逆流によって困った症状や合併症を起こす病気を、
胃食道逆流症（GERD：Gastroesophageal Reflux Disease）
と呼びます1)。
GERDには、大きく分けて2つのタイプがあります。
逆流性食道炎
胃カメラで、食道の粘膜にびらんや潰瘍などの傷が見つかるタイプです。
医学的には「びらん性GERD」とも呼ばれます。
非びらん性胃食道逆流症（NERD）
胸やけや呑酸などの症状があるにもかかわらず、胃カメラでは食道粘膜に明らかな傷が見つからないタイプです。
胃カメラで異常なしと言われても、症状が本当にないわけではありません。
NERDでは、
- 実際の胃酸逆流
- 弱酸性・非酸性の逆流
- 食道の知覚過敏
- 脳と消化管の情報伝達の異常
などが関係します1)。
つまり、
胸やけがあるのに胃カメラが正常、ということは珍しくありません。
逆に、胃カメラで強い逆流性食道炎があっても、ほとんど症状を感じない方もいます。
症状の強さと、食道炎の重症度は必ずしも一致しません。
2. 症状
逆流性食道炎・GERD의代表的な症状は、胸やけと呑酸です1)。
胸やけ
みぞおちから胸の中央にかけて、
- 熱い
- 焼ける
- ヒリヒリする
- むかむかする
と感じる症状です。
胃が焼けるというより、胸の中央や胸骨の裏側に症状を感じる方が多くいます。
呑酸
酸っぱいものや苦いものが、胃から口やのどまで上がってくる症状です。
げっぷと一緒に酸っぱい液が上がる
寝ると口の中が酸っぱくなる
と表現する方もいます。
その他の症状
GERDでは、
- 胸痛
- 食べ物がつかえる感じ
- げっぷ
- 胃もたれ
- 吐き気
などが起こることもあります。
また、食道以外の症状として、
- 慢性的な咳
- のどの違和感
- 声がれ
- のどに何か詰まっている感じ
- 頻繁な咳払い
などがみられることがあります1)2)。
ただし、これらの症状は、
- 喘息
- アレルギー性鼻炎
- 後鼻漏
- 副鼻腔炎
- 喫煙
- 薬剤
- 喉頭疾患
などでも起こります。
咳やのどの症状＝すべて胃酸逆流と決めつけてはいけません。
夜間症状
横になると逆流が起こりやすくなるため、
- 夜中に胸やけで目が覚める
- 朝起きるとのどが痛い
- 寝ていると酸っぱいものが上がる
- 夜間に咳が出る
といった症状が起こることがあります。
睡眠が妨げられると、日中の疲労感や生活の質にも影響します。
3. 原因
胃の内容物が食道へ逆流しないようにするため、胃と食道の境目にはいくつかの仕組みがあります。
特に重要なのが、
- 下部食道括約筋
- 横隔膜
- 食道のぜん動運動
- 重力
です。
これらの逆流防止機構がうまく働かなくなると、GERDが起こります1)。
下部食道括約筋のゆるみ
胃と食道の境目の筋肉が一時的に緩むことで、胃の内容物が逆流します。
GERDの重要な原因です。
食道裂孔ヘルニア
横隔膜には食道が通る穴があります。
胃の一部がこの穴を通って胸側へ入り込む状態を、食道裂孔ヘルニアと呼びます。
食道裂孔ヘルニアがあると、胃と食道の境目の逆流防止機構が弱くなり、GERDが起こりやすくなります。
肥満
肥満、特に内臓脂肪が多い状態では、お腹の中の圧力が高くなり、胃の内容物が食道へ押し上げられやすくなります。
体重増加をきっかけに、
以前はなかった胸やけが始まった
という方もいます。
減量により症状が改善することがあります1)2)。
食生活
一度に大量に食べると胃が大きく膨らみ、逆流しやすくなります。
特に、
- 夜遅い大量の食事
- 食後すぐに横になる
- 暴飲暴食
は症状を悪化させやすくなります。
脂肪の多い食事やアルコールで悪化する方もいます。
妊娠
妊娠中は、ホルモンの影響と腹圧上昇により、胃食道逆流が起こりやすくなります。
薬剤
一部の薬は、胃と食道の境目を緩めたり、食道の粘膜を直接傷つけたりすることがあります。
薬を始めてから症状が出た場合は、服薬内容を確認します。
自己判断で必要な薬を中止せず、医師に相談してください。
4. 放置すると
GERDは、多くの場合、急に命を奪う病気ではありません。
しかし、
胸やけくらいだから放置してよい
とは限りません。
生活の質が低下します
胸やけや呑酸が続くと、
- 食べたいものを避ける
- 外食が怖くなる
- 夜眠れない
- 仕事に集中できない
- 旅行で食事を楽しめない
といった影響が出ます。
GERDは、生活の質を大きく低下させる病気です1)。
食道潰瘍・出血
食道炎が強くなると、食道に深い傷や潰瘍ができることがあります。
出血すると、
- 吐血
- 黒い便
- 貧血
の原因になります。
食道狭窄
炎症と治癒を繰り返すと、食道に瘢痕ができ、狭くなることがあります。
これを食道狭窄と呼びます。
進行すると、
- 食べ物がつかえる
- 固形物が飲み込みにくい
といった症状が起こります。
バレット食道
胃酸や胃内容物の逆流が長期間続くと、食道の粘膜が胃や腸に似た粘膜へ変化することがあります。
これをバレット食道と呼びます。
バレット食道は食道腺がんと関連するため、状態によって内視鏡での経過観察が必要になります3)。
ただし、
バレット食道があるから、必ずがんになるわけではありません。
異形成のないバレット食道から食道腺がんへ進行する絶対リスクは、年間およそ0.2〜0.3％程度と報告されており、多くの患者さんは生涯がんを発症しません4)。
不必要に怖がる必要はありませんが、見つかった場合は適切に管理することが大切です。
食道がんとの関係
すべてのGERD患者さんで食道がんリスクが大きく上がるわけではありません。
大規模研究では、胃カメラで食道炎を認めないNERDでは、食道腺がんの発症率は一般人口とほぼ同程度でした5)。
一方、びらん性食道炎がある患者さんでは、一般人口より食道腺がんの発症が多いことが報告されています5)。
つまり、
胸やけがある＝がんになるではありません。
しかし、長期間の逆流症状、びらん性食道炎、バレット食道などがある場合には、適切な診断と管理が必要です。
5. 診断と検査
GERDの診断では、
- 症状
- 年齢
- 経過
- 警告症状
- 胃カメラ所見
- 治療への反応
などを総合して判断します1)。
症状から治療を始めることもあります
比較的若く、
- 典型的な胸やけ
- 呑酸
があり、
- 体重減少がない
- 貧血がない
- 飲み込みにくさがない
- 消化管出血がない
場合には、必ずしも最初から全員に胃カメラを行わず、酸分泌抑制薬による治療を開始することがあります1)2)。
胃カメラ
次のような場合には、胃カメラを検討します。
- 飲み込みにくい
- 食べ物がつかえる
- 意図しない体重減少
- 吐血
- 黒い便
- 貧血
- 繰り返す嘔吐
- 症状が治療で改善しない
- 中高年で新しく症状が始まった
- 胃がん・食道がんリスクが気になる
場合です。
胃カメラでは、
- 逆流性食道炎
- 食道裂孔ヘルニア
- 食道がん
- 胃がん
- 胃潰瘍
- 好酸球性食道炎
などを確認します。
胃カメラが正常でもGERDは否定できません
NERDでは、胃カメラは正常です。
また、すでにPPIやP-CABを服用していると、食道炎が治っていることがあります。
そのため、
胃カメラ正常＝GERDではない
とは限りません。
24時間pH・インピーダンス検査
診断が難しい場合には、食道への逆流を長時間測定する検査があります。
特に、
- 薬を飲んでも症状が続く
- 手術を検討する
- 胃酸逆流が本当に症状の原因か確認したい
場合に専門医療機関で行うことがあります1)2)。
この検査では、酸性だけでなく、弱酸性・非酸性の逆流も評価できます。
6. 治療
GERD治療の目的は、
- 症状を改善する
- 食道炎を治す
- 再発を防ぐ
- 合併症を防ぐ
- 生活の質を取り戻す
ことです。
生活改善
体重を減らす
肥満がある方では、減量が特に重要です。
腹圧そのものが逆流の原因になっていることがあります。
体重を減らすことで症状が改善する可能性があります1)2)。
食後すぐ横にならない
就寝前2〜3時間以内の食事を避けることがすすめられます1)2)。
特に夜間症状がある方では重要です。
上半身を少し高くして寝る
夜間の逆流が強い方では、ベッドの頭側を上げることで改善することがあります。
枕を何個も重ねるだけでは、腹部が曲がって逆流しやすくなることがあります。
可能であれば、上半身全体を緩やかに高くします。
左向きで寝る
横向きで寝る場合、左側を下にした方が逆流が少なくなることがあります。
食事を必要以上に禁止しない
以前は、
- コーヒー禁止
- チョコレート禁止
- 脂っこいもの禁止
- 辛いもの禁止
など、多くの食品が一律に禁止されることがありました。
しかし、症状を悪化させる食品には個人差があります。
現在は、
自分で明らかに症状が悪化するとわかる食品を調整する
という考え方が実用的です1)2)。
PPI
PPIはプロトンポンプ阻害薬です。
代表的な薬には、
| オメプラゾール | オメプラール® |
|---|---|
| ランソプラゾール | タケプロン® |
| ラベプラゾール | パリエット® |
| エソメプラゾール | ネキシウム® |
があります。
PPIは、GERD治療の標準的な薬です1)2)。
胃酸を強く抑えることで、
- 胸やけを改善する
- 食道炎を治す
- 再発を防ぐ
効果があります。
P-CAB
P-CABは、カリウムイオン競合型アシッドブロッカーです。
代表的な薬は、
ボノプラザン：タケキャブ®
です。
PPIとは異なる仕組みで胃酸分泌を強力に抑えます。
特に、
- 重症の逆流性食道炎
- PPIで十分改善しない場合
- 再発を繰り返す場合
に重要な選択肢です1)。
大規模比較試験では、ボノプラザンはランソプラゾールに対してびらん性食道炎の治癒で非劣性を示し、特に重症食道炎ではより高い治癒効果が示されました6)。
日本での通常の逆流性食道炎治療では、
タケキャブ®20mgを1日1回
使用し、通常4週間、効果不十分なら8週間まで治療します。
再発・再燃を繰り返す逆流性食道炎の維持療法では、
10mgを1日1回
使用し、効果不十分なら20mgを検討します。
H2受容体拮抗薬
代表的な薬には、
ファモチジン：ガスター®
があります。
PPI・P-CABより酸分泌抑制作用は弱いものの、
- 軽い症状
- 間欠的な症状
- 夜間症状
などで使うことがあります。
連日使用すると効果が弱くなる「耐性」が起こることがあります。
その他の薬
制酸薬やアルギン酸製剤は、症状を比較的速やかに和らげる目的で使用することがあります。
胃もたれや機能性ディスペプシアが重なっている場合には、
- モサプリド：ガスモチン®
などを使用することがあります。
ただし、純粋なGERDに対して酸分泌抑制薬の代わりになる治療ではありません。
7. 治らない・再発する場合
胃酸の薬を一度飲み始めたら、一生やめられないのですか？
という質問をよく受けます。
答えは、
患者さんによって異なります。
薬を減らせる方
軽症で、
- 食道炎が重くない
- バレット食道がない
- 症状が完全に改善している
場合には、
- 薬を減らす
- 最小量にする
- 必要時だけ使用する
- 中止を試す
ことがあります1)2)。
維持療法が必要な方
一方、
- 重症の逆流性食道炎
- 再発を繰り返す
- 食道狭窄歴
- バレット食道
- 薬をやめるとすぐ再発する
場合には、長期の維持療法が必要になることがあります1)2)。
自己判断で急に中止しない
PPIやP-CABを長期間使用した後、急に中止すると、一時的に胃酸分泌が増えて胸やけが悪化することがあります。
薬をやめたら悪化した＝一生薬が必要
とは限りません。
必要に応じて段階的に減らします。
長期使用は危険？
PPIの長期使用については、
- 骨折
- 腎障害
- 認知症
- 感染症
- ビタミン・ミネラル異常
などとの関連が報告されることがあります。
しかし、観察研究による関連の多くは、薬が直接原因であると証明されているわけではありません2)。
医学的に必要な患者さんが、怖くなって自己判断で薬を中止する方が問題になることがあります。
一方、必要性がなくなった薬を漫然と続ける必要もありません。
必要な方には使い、必要性が下がれば最小量を考える。
ことが大切です。
薬が効かない場合
GERD症状のある患者さん全員が、胃酸を強く抑えれば治るわけではありません。
特にNERDでは、PPIへの反応率がびらん性食道炎より低くなります1)。
薬が効かない場合には、
- 服薬方法は適切か
- 本当にGERDか
- 機能性胸やけではないか
- 逆流過敏症ではないか
- 機能性ディスペプシアが重なっていないか
- 好酸球性食道炎ではないか
- 心臓病ではないか
を確認します。
必要に応じて、
- 胃カメラ
- 食道pH・インピーダンス検査
- 食道内圧検査
などを行います。
胃酸逆流が原因ではないのに、酸分泌抑制薬を延々と強くしても改善しません。
治らない時ほど、さらに強い胃薬ではなく診断の見直しが重要です。
手術・内視鏡治療
多くのGERDは薬で治療できます。
しかし、
- 大きな食道裂孔ヘルニア
- 強い逆流が客観的に確認されている
- 薬で十分改善しない逆流
- 薬を長期継続することが難しい
場合には、逆流防止手術を検討することがあります1)2)。
代表的な治療は腹腔鏡下噴門形成術です。
手術や内視鏡治療の前には、
症状の原因が本当に胃食道逆流なのかを客観的に確認すること
が重要です。
8. 受診の目安
次のような場合は、一度医療機関で相談してください。
- 胸やけが繰り返す
- 酸っぱいものが上がる
- 夜間に症状がある
- 市販薬を繰り返し使用している
- 食後に横になると苦しい
- 胸やけで睡眠が妨げられる
- 咳やのどの違和感が続く
- 胃薬を飲んでも治らない
特に、
- 食べ物がつかえる
- 飲み込みにくい
- 意図せず体重が減る
- 黒い便
- 吐血
- 貧血
- 繰り返す嘔吐
がある場合は、早めの受診が必要です。
また、胸の痛みや締め付け感を、
逆流性食道炎だろう
と自己判断するのは危険です。
特に、
- 運動時に胸が痛む
- 冷汗を伴う
- 左腕やあごに痛みが広がる
- 強い息苦しさがある
場合は、狭心症や心筋梗塞を考える必要があります。
逆流性食道炎・GERDは、胃の内容物が食道へ逆流し、
- 胸やけ
- 呑酸
- 胸痛
- 夜間症状
- 咳やのどの違和感
などを起こす病気です。
少し胸やけするだけと放置すると、
食事が楽しめなくなります。
夜、眠れなくなることがあります。
食道潰瘍や出血を起こすことがあります。
食道が狭くなることがあります。
一部の方ではバレット食道につながります。
一方で、適切に治療すれば、多くの方で症状と食道炎を改善できます。
治療には、
- 体重管理
- 食後すぐ横にならない
- 就寝前の大量の食事を避ける
- PPI
- タケキャブ®などのP-CAB
を、症状や重症度に応じて組み合わせます。
逆流性食道炎の治療は、
単に胸やけを止めるためだけの治療ではありません。
食事を楽しむための治療です。
夜、安心して眠るための治療です。
食道の傷を治す治療です。
再発や合併症を防ぐ治療です。
当院では、症状、年齢、生活習慣、体重、服薬内容、警告症状などを確認し、必要に応じて胃カメラなどの検査が可能な医療機関と連携しながら治療します。
市販薬を繰り返し飲んでいる
薬をやめるとすぐ胸やけが再発する
胃カメラは正常と言われたのに症状が続く
という方も、我慢せずご相談ください。
参考文献
- 日本消化器病学会 胃食道逆流症（GERD）診療ガイドライン2021 改訂第3版 南江堂 2021;1-160.
- Katz PO ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease American Journal of Gastroenterology 2022;117(1):27-56.
- Shaheen NJ Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: An Updated ACG Guideline American Journal of Gastroenterology 2022;117(4):559-587.
- Desai TK The incidence of oesophageal adenocarcinoma in non-dysplastic Barrett’s oesophagus: a meta-analysis Gut 2012;61(7):970-976.
- Holmberg D Non-erosive gastro-oesophageal reflux disease and incidence of oesophageal adenocarcinoma in three Nordic countries: population based cohort study BMJ 2023;382:e076017.
- Laine L Vonoprazan Versus Lansoprazole for Healing and Maintenance of Healing of Erosive Esophagitis: A Randomized Trial Gastroenterology 2023;164(1):61-71.
- Patel A AGA Clinical Practice Update on Integrating Potassium-Competitive Acid Blockers Into Clinical Practice: Expert Review Gastroenterology 2024;167(6):1228-1238.
- Ashida K Randomised clinical trial: vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the healing of erosive oesophagitis Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2016;43(2):240-251.
