糖尿病
1. どんな病気？
糖尿病は、血液中のブドウ糖、つまり血糖が高い状態が続く病気です。血糖は体を動かすために必要なエネルギーですが、高すぎる状態が続くと、血管や神経を少しずつ傷つけます。
糖尿病が怖いのは、初期にはほとんど自覚症状がないことです。のどが渇く、尿が多い、体重が減る、疲れやすいといった症状が出ることもありますが、多くの方は健診で血糖値やHbA1cの異常を指摘されるまで気づきません。
しかし、症状がない間にも、血管・神経・腎臓・目・心臓・脳への負担は進んでいます。糖尿病は血糖値が高いだけの病気ではありません。放置すると、心筋梗塞、脳梗塞、腎不全、失明、足壊疽、神経障害、感染症などにつながる全身の病気です1)。
糖尿病の治療は、単に血糖値を下げるためではありません。将来の合併症を防ぎ、健康寿命を守るための治療です。
2. 糖尿病になるしくみ
食事をすると、炭水化物が分解されてブドウ糖となり、血液中に入ります。血糖が上がると、膵臓からインスリンというホルモンが分泌されます。インスリンは、血液中のブドウ糖を筋肉や肝臓、脂肪組織に取り込ませ、血糖を下げる働きをします。
糖尿病では、インスリンの分泌が不足したり、インスリンが効きにくくなったりして、血糖が高い状態が続きます。
日本人の2型糖尿病では、肥満だけでなく、もともとインスリンを出す力が弱い体質も関係します。そのため、極端に太っていない方でも糖尿病になることがあります。
血糖が高い状態が続くと、血管の内側が傷み、炎症や酸化ストレスが増えます。細い血管が傷むと、網膜症、腎症、神経障害が起こります。太い血管が傷むと、心筋梗塞、脳梗塞、末梢動脈疾患が起こります1)。
3. 糖尿病の種類
糖尿病にはいくつかの種類があります。
2型糖尿病
最も多い糖尿病です。インスリンが効きにくくなるインスリン抵抗性と、インスリンを出す力の低下が組み合わさって起こります。
肥満、内臓脂肪、運動不足、過食、加齢、家族歴、睡眠不足、ストレスなどが関係します。成人に多いですが、近年は小児や若年者でもみられます。
1型糖尿病
膵臓のインスリンを作る細胞が壊れ、インスリンがほとんど出なくなる糖尿病です。小児から成人まで発症します。治療にはインスリンが必要です。
急に発症することもあり、強い口渇、多尿、体重減少、倦怠感、吐き気などが出ることがあります。重症化すると糖尿病ケトアシドーシスという危険な状態になることがあります。
妊娠糖尿病
妊娠中に初めて見つかる糖代謝異常です。母体だけでなく、赤ちゃんにも影響するため、妊娠中の血糖管理が重要です。
妊娠糖尿病になった方は、出産後に血糖が正常化しても、将来2型糖尿病を発症しやすくなるため、産後のフォローも大切です。
その他の糖尿病
膵臓の病気、内分泌疾患、薬剤、遺伝性疾患などが原因で糖尿病になることがあります。ステロイド薬、免疫抑制薬、一部の抗精神病薬などで血糖が上がることもあります。
4. 診断
糖尿病は、血糖値とHbA1cなどを組み合わせて診断します。
HbA1cは、過去1〜2か月程度の血糖の平均を反映する検査です。食事直後かどうかに左右されにくく、糖尿病の診断や治療経過の確認に使われます。
糖尿病型とされる代表的な基準には、以下があります1)。
- 空腹時血糖 126mg/dL以上
- 75g経口ブドウ糖負荷試験2時間値 200mg/dL以上
- 随時血糖 200mg/dL以上
- HbA1c 6.5％以上
ただし、1回の検査だけで判断せず、別の日の再検査や症状の有無、血糖値とHbA1cの組み合わせで総合的に診断します。
血糖値が正常と糖尿病の間にある状態を、境界型、いわゆる糖尿病予備群と呼びます。予備群の段階でも、将来糖尿病になりやすく、動脈硬化のリスクも高まるため、早めの生活改善が重要です。
5. 放置すると
糖尿病を無治療のまま放置すると、血糖が高い状態が続き、全身の血管と神経が傷みます。
糖尿病の合併症は、大きく分けて細い血管の合併症と太い血管の合併症があります。
細い血管の合併症には、糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害があります。これらは糖尿病の三大合併症と呼ばれます。
太い血管の合併症には、心筋梗塞、狭心症、脳梗塞、末梢動脈疾患があります。命に関わったり、寝たきりや介護の原因になったりします。
糖尿病の合併症は、ある日突然始まるように見えても、実際には何年もかけて静かに進行します。症状が出てからでは、完全に元に戻せないこともあります。
6. 心臓・脳の合併症
糖尿病があると、心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化性疾患が増えます。
大規模な解析では、糖尿病がある人は、糖尿病がない人と比べて、冠動脈疾患、脳梗塞、血管死のリスクがおおむね約2倍高いことが示されています2)。
糖尿病では、血糖だけでなく、高血圧、脂質異常症、肥満、慢性腎臓病、喫煙が重なりやすく、血管への負担がさらに大きくなります。
心筋梗塞は、胸痛や息苦しさ、冷汗を起こし、突然死につながることがあります。糖尿病がある方では、神経障害のために胸痛が目立たない無痛性心筋梗塞が起こることもあります。
脳梗塞は、半身麻痺、言語障害、嚥下障害、認知機能低下などの後遺症を残すことがあります。糖尿病治療は、心臓と脳を守る治療でもあります。
7. 目の合併症
糖尿病網膜症は、目の奥にある網膜の細い血管が傷む病気です。初期には自覚症状がほとんどありません。見え方に異常が出た時には、かなり進行していることがあります。
糖尿病網膜症は、成人の視力障害や失明の重要な原因です。血糖管理が悪い期間が長いほど、網膜症のリスクは高くなります。
英国の大規模研究UKPDSでは、HbA1cが1％下がるごとに、糖尿病に関連する細小血管合併症が約37％減少することが示されました3)。細小血管合併症には、網膜症や腎症などが含まれます。
つまり、HbA1cを1％改善することは、目を守ることに直結します。
糖尿病と診断されたら、症状がなくても定期的な眼科受診が必要です。内科で血糖を管理し、眼科で網膜の状態を確認することが、失明予防につながります。
8. 腎臓の合併症
糖尿病腎症は、腎臓の細い血管が傷み、尿蛋白が出たり、腎機能が低下したりする病気です。
腎臓は、血液をろ過して尿を作る臓器です。糖尿病で腎臓の血管が傷むと、最初は尿アルブミンが増え、進行すると腎機能が低下します。さらに進むと、透析が必要になることがあります。
糖尿病は、透析導入の大きな原因の一つです。糖尿病腎症は、症状がないまま進行するため、血液検査だけでなく、尿検査で尿アルブミンや尿蛋白を確認することが重要です。
UKPDSでは、HbA1cが1％下がるごとに、細小血管合併症が約37％減少しました3)。また、2型糖尿病患者さんで血圧をしっかり管理した研究では、厳格な血圧管理により糖尿病関連死亡が32％、脳卒中が44％、細小血管合併症が37％減少しました4)。
腎臓を守るには、血糖だけでなく、血圧、脂質、体重、禁煙も含めた総合的な管理が必要です。
9. 神経・足の合併症
糖尿病神経障害は、手足の神経や自律神経が傷む合併症です。
足先のしびれ、痛み、感覚が鈍い、冷たい感じ、灼熱感、こむら返りなどが出ることがあります。進行すると、足に傷ができても気づきにくくなります。
糖尿病では、神経障害に加えて血流障害や感染しやすさが重なります。そのため、小さな靴ずれや爪の傷から感染が広がり、潰瘍や壊疽につながることがあります。重症化すると足の切断が必要になることもあります。
足を守るためには、血糖管理に加えて、毎日の足の観察、足に合った靴、爪のケア、禁煙、末梢動脈疾患の評価が大切です。
しびれがある足の感覚が鈍い傷が治りにくい足が冷たい歩くとふくらはぎが痛む場合は、早めに相談してください。
10. 感染症
糖尿病では、感染症にかかりやすく、重症化しやすくなることがあります。高血糖により免疫機能が低下し、細菌や真菌が増えやすくなります。
皮膚感染症、尿路感染症、肺炎、歯周病、足の感染、カンジダ症などが問題になります。血糖が高いと、感染症が治りにくくなり、感染症があるとさらに血糖が上がるという悪循環が起こります。
また、糖尿病は歯周病とも関係します。歯周病があると血糖管理が悪化し、血糖が悪いと歯周病が悪化しやすくなります。糖尿病の治療では、内科だけでなく歯科管理も重要です。
11. 認知症
糖尿病は認知症のリスクとも関係します。血管障害による血管性認知症だけでなく、アルツハイマー病のリスクとも関連が報告されています。
メタ解析では、糖尿病がある人は、糖尿病がない人と比べて、全認知症のリスクが約1.7倍、血管性認知症のリスクが約2.3倍、アルツハイマー病のリスクが約1.5倍高いと報告されています5)。
血糖管理だけでなく、高血圧、脂質異常症、運動不足、肥満、喫煙を改善することは、将来の認知機能を守るうえでも重要です。
12. 治療による合併症予防効果
糖尿病は、治療することで合併症を減らせる病気です。
UKPDSでは、HbA1cが1％低下するごとに、次のようなリスク低下が示されました3)。
- 糖尿病関連死亡：約21％低下
- 心筋梗塞：約14％低下
- 細小血管合併症：約37％低下
- 末梢血管疾患による切断または死亡：約43％低下
これは非常に重要な数字です。HbA1cを1％下げることは、単なる検査値の改善ではありません。失明、透析、足切断、心筋梗塞、糖尿病関連死亡を減らす治療です。
さらに、2型糖尿病で血圧をしっかり管理したUKPDSの研究では、厳格な血圧管理により、次のようなリスク低下が示されました4)。
- 糖尿病関連死亡：約32％低下
- 脳卒中：約44％低下
- 細小血管合併症：約37％低下
糖尿病治療では、血糖だけでなく、血圧・脂質・体重・禁煙をまとめて管理することが重要です。
また、2型糖尿病患者さんを対象に血糖・血圧・脂質・生活習慣を総合的に治療したSteno-2研究では、強化治療により心血管イベントが約53％減少しました6)。長期追跡では死亡率の低下も示されています7)。
少し血糖が高いだけと放置するか、今から治療するかで、将来の心筋梗塞・脳梗塞・透析・失明のリスクは大きく変わります。
13. 治療目標
糖尿病治療の目標は、患者さんごとに異なります。年齢、合併症、低血糖リスク、認知機能、生活背景、使用している薬によって調整します。
一般的には、合併症予防のためにHbA1c 7.0％未満を目標にします1)。
食事療法や運動療法だけ、または低血糖を起こしにくい薬で安全に達成できる場合には、HbA1c 6.0％未満を目指すこともあります。
一方で、高齢者、低血糖を起こしやすい方、重い合併症がある方、認知機能低下がある方では、HbA1c 8.0％未満など、より安全性を重視した目標にすることがあります1)。
大切なのは、HbA1cが低ければ低いほどよいと単純に考えないことです。低血糖を繰り返す治療は危険です。無理なく安全に、長く続けられる治療目標を設定します。
14. 食事療法
食事療法は、糖尿病治療の基本です。
糖尿病の食事療法は、単に甘いものを食べないことではありません。総エネルギー量、炭水化物、たんぱく質、脂質、食物繊維、塩分、食事の時間、飲酒などを含めて考えます。
大切なのは、血糖を急激に上げにくくし、体重を適正に保位、血圧や脂質も改善する食事です。
具体的には、主食の量を適正にする、野菜・海藻・きのこを増やす、たんぱく質を適量とる、甘い飲み物を避ける、夜遅い食事や間食を減らす、揚げ物や脂身を控える、アルコールを控えることが大切です。
極端な糖質制限は、短期的に血糖や体重を下げることがありますが、長期的な安全性や継続性、腎機能、脂質、食事バランスを考える必要があります。自己流で極端な食事制限をするよりも、継続できる現実的な食事改善が重要です。
15. 運動療法
運動は、血糖を下げ、インスリンの効きをよくし、体重、血圧、脂質、筋力、心肺機能にも良い影響を与えます。
有酸素運動としては、ウォーキング、自転車、水中歩行、軽いジョギングなどがあります。筋力トレーニングも、筋肉量を保ち、血糖管理に役立ちます。
運動習慣がない方は、まずは今より歩く時間を増やすことから始めます。食後の軽い散歩は、食後血糖の上昇を抑える効果が期待できます。
ただし、心臓病、腎症、網膜症、神経障害、足病変がある方では、運動内容に注意が必要です。血糖が非常に高い場合や、インスリン・SU薬など低血糖を起こしやすい薬を使っている場合も、運動前後の対応を確認します。
16. 薬物療法
2型糖尿病の薬物治療は、血糖値だけでなく、体重、低血糖リスク、腎機能、心血管病、心不全、慢性腎臓病の有無を考えて選びます1)。
近年は、単に血糖を下げるだけでなく、心臓や腎臓を守る効果が期待できる薬も使われるようになっています。
メトホルミン
| メトホルミン | メトグルコ®は、肝臓で糖が作られるのを抑え、インスリンの効きを改善する薬です。2型糖尿病で広く使われます。 |
|---|
副作用として、胃腸症状、食欲低下、下痢などがあります。腎機能が低下している方や脱水時には注意が必要です。まれですが乳酸アシドーシスに注意します。
DPP-4阻害薬
DPP-4阻害薬は、インクレチンというホルモンの働きを高め、血糖に応じてインスリン分泌を助ける薬です。低血糖を起こしにくく、日本でよく使われます。
代表的な薬には以下のものがあります。
| シタグリプチン | ジャヌビア®・グラクティブ® |
|---|---|
| ビルダグリプチン | エクア® |
| リナグリプチン | トラゼンタ® |
| テネリグリプチン | テネリア® |
| アログリプチン | ネシーナ® |
SGLT2阻害薬
SGLT2阻害薬は、尿から糖を排泄させて血糖を下げる薬です。体重減少、血圧低下がみられることもあります。
代表的な薬には以下のものがあります。
| イプラグリフロジン | スーグラ® |
|---|---|
| ダパグリフロジン | フォシーガ® |
| エンパグリフロジン | ジャディアンス® |
| カナグリフロジン | カナグル® |
| ルセオグリフロジン | ルセフィ® |
| トホグリフロジン | デベルザ®・アプルウェイ® |
SGLT2阻害薬は、2型糖尿病患者さんの心不全や慢性腎臓病のリスク低下にも有用性が示されています8)9)。副作用として、脱水、尿路・性器感染症、ケトアシドーシスに注意します。
GLP-1受容体作動薬
GLP-1受容体作動薬は、血糖に応じてインスリン分泌を促し、食欲を抑え、体重減少にもつながる薬です。注射薬と内服薬があります。
代表的な薬には以下のものがあります。
| リラグルチド | ビクトーザ® |
|---|---|
| デュラグルチド | トルリシティ® |
| セマグルチド注射 | オゼンピック® |
| セマグルチド内服 | リベルサス® |
| チルゼパチド | マンジャロ® |
GLP-1受容体作動薬の一部では、心血管イベントを減らす効果が示されています10)。副作用として、吐き気、便秘、下痢などの消化器症状があります。
SU薬・グリニド薬
SU薬やグリニド薬は、膵臓からインスリンを出させる薬です。血糖を下げる力はありますが、低血糖や体重増加に注意が必要です。
代表的なSU薬には以下のものがあります。
| グリメピリド | アマリール® |
|---|---|
| グリクラジド | グリミクロン® |
| グリベンクラミド | オイグルコン®・ダオニール® |
高齢者や腎機能が低下している方では、低血糖に特に注意します。
インスリン
インスリンは、体に不足しているインスリンを補う治療です. 1型糖尿病では必須です。2型糖尿病でも、血糖が非常に高い場合、内服薬で不十分な場合、感染症や手術時、妊娠中などに必要になることがあります。
インスリンを始めることは糖尿病が終わりという意味ではありません。むしろ、血糖をしっかり整え、体を守るための大切な治療です。
17. 血圧・脂質管理の重要性
糖尿病では、血糖だけを見ていては不十分です。高血圧や脂質異常症を合併すると、心筋梗塞や脳梗塞のリスクが大きく上がります。
血圧管理により、糖尿病関連死亡、脳卒中、細小血管合併症が減ることが示されています4)。また、脂質管理、特にLDLコレステロールを下げることは、糖尿病患者さんの心血管病予防に重要です。
糖尿病治療では、HbA1cだけでなく、血圧、LDLコレステロール、中性脂肪、尿アルブミン、腎機能、体重、喫煙を総合的に管理します。
18. 注意すべき低血糖
糖尿病治療では、高血糖だけでなく低血糖にも注意が必要です。
低血糖では、冷汗、手のふるえ、動悸、強い空腹感、不安感、頭痛、眠気、意識がぼんやりするなどが出ます。重症になると、けいれんや意識障害を起こすことがあります。
インスリン、SU薬、グリニド薬を使用している方では特に注意が必要です。食事量が少ない、運動量が多い、飲酒、薬の量が多い、腎機能低下などが低血糖の原因になります。
低血糖が疑われる場合は、ブドウ糖や糖分を速やかに摂取します。低血糖を繰り返す場合は、薬の調整が必要です。
19. シックデイ
糖尿病の方が、発熱、嘔吐、下痢、食欲不振などで体調を崩した日をシックデイと呼びます。
シックデイでは、食事がとれなくても血糖が上がることがあります。一方で、薬によっては低血糖や脱水、ケトアシドーシスのリスクが高まることがあります。
特にSGLT2阻害薬は、脱水や食事摂取不良時に休薬が必要になることがあります。インスリンを自己判断で完全に中止すると危険な場合もあります。
体調不良時に、どの薬を続けるか、どの薬を休むか、水分をどうとるか、いつ受診するかを事前に確認しておくことが大切です。
20. 小児・若年
小児や若年者では、1型糖尿病、2型糖尿病、単一遺伝子糖尿病など、原因がさまざまです。
1型糖尿病では、インスリン治療、血糖測定、低血糖対応、学校生活、運動、食事、心理的サポートが重要です。本人だけでなく、家族、学校、医療機関が連携して支えます。
小児の2型糖尿病では、肥満、食生活、運動不足、家族歴が関係します。若い時期から糖尿病があると、合併症が出るまでの期間が長くなるため、早期からの治療が重要です。
若いから大丈夫ではなく、若いからこそ将来の合併症を防ぐ時間があります。
21. 高齢者
高齢者の糖尿病では、合併症予防と同じくらい、低血糖予防が重要です。
低血糖は、転倒、骨折、認知機能低下、心血管イベントにつながることがあります。食事量、腎機能、認知機能、生活状況、介護状況、薬の管理能力を考えて治療します。
高齢者では、HbA1cを下げすぎることが必ずしも良いとは限りません。特にインスリンやSU薬など低血糖を起こしやすい薬を使っている場合は、個別の目標設定が必要です1)。
元気な高齢者では合併症予防を意識し、フレイルや認知症がある方では安全性を重視します。
22. 妊娠
妊娠中の高血糖は、母体と赤ちゃんの両方に影響します。
妊娠糖尿病や糖尿病合併妊娠では、巨大児、新生児低血糖、早産、妊娠高血圧症候群、帝王切開リスクなどが問題になります。
妊娠を希望する糖尿病の方では、妊娠前から血糖を整えることが重要です。妊娠中に使える薬は限られるため、妊娠希望がある場合は早めに相談してください。
23. 合併症評価のための検査
糖尿病では、HbA1cや血糖だけでなく、合併症を見つける検査が重要です。
定期的に確認したい項目には、HbA1c、空腹時血糖、随時血糖、腎機能、尿アルブミンまたは尿蛋白、脂質、肝機能、尿酸、血圧、体重があります。
合併症評価として、眼科での眼底検査、足の診察、神経障害の確認、心電図、必要に応じて頸動脈エコーや心血管評価を行います。
糖尿病は検査値を見て薬を出すだけの病気ではありません。合併症を早期に見つけ、進行を防ぐことが大切です。
24. 受診の目安
次のような場合は、医療機関での相談をおすすめします。
健診で血糖値が高い、HbA1cが高い、尿糖を指摘された、家族に糖尿病が多い、のどが渇く、尿が多い、体重が減る、疲れやすい、傷が治りにくい、足がしびれる、視力が落ちた、妊娠中に血糖を指摘された場合です。
特に、強い口渇、多尿、体重減少、吐き気、腹痛、強い倦怠感、意識がぼんやりする場合は、血糖が非常に高い可能性があり、早めの受診が必要です。
すでに糖尿病と診断されている方で、治療を中断している場合も、責められることを心配せずに受診してください。糖尿病は、再開した時点から合併症予防を始められる病気です。
25. よくある誤解
| 症状がないので大丈夫？ | 糖尿病は、症状がないまま血管や神経を傷つけます。目が見えにくい、腎機能が落ちた、足がしびれる、心筋梗塞を起こした時には、すでに進行していることがあります。症状がない時期こそ治療のチャンスです。 |
|---|---|
| HbA1cが少し高いだけなら様子見でよい？ | HbA1cが高い期間が長いほど、合併症のリスクは上がります。HbA1cを1％下げるだけで、細小血管合併症は約37％、糖尿病関連死亡は約21％減少することが示されています3)。 |
| 薬を始めたら一生やめられない？ | 生活習慣改善や体重減少で血糖が改善し、薬を減らせる方もいます。一方で、薬を避けるために高血糖を放置する方が危険です。必要な時に薬を使うことは、将来の合併症を防ぐための前向きな治療です。 |
| インスリンになったら終わり？ | インスリンは体に必要なホルモンを補う治療です。1型糖尿病では生命維持に必須です。2型糖尿病でも、血糖が高い時期にインスリンを使うことで体を守り、その後治療を調整できることもあります。 |
| 甘いものだけやめればよい？ | 糖尿病の食事療法は、甘いものだけの問題ではありません。ご飯・パン・麺などの主食量、間食、飲酒、脂質、総エネルギー、食事時間、運動量を総合的に見直すことが大切です。 |
26. まとめ
糖尿病は、血糖が高い状態が続き、全身の血管や神経を傷つける病気です。初期には自覚症状が少ないため、放置されやすいですが、その間にも合併症は進行します。
糖尿病があると、心筋梗塞や脳梗塞などの血管病リスクはおおむね約2倍になります2)。また、認知症、腎不全、失明、神経障害、足壊疽、感染症のリスクも高まります。
一方で、治療によりリスクを下げることができます。HbA1cが1％下がるごとに、糖尿病関連死亡は約21％、心筋梗塞は約14％、細小血管合併症は約37％低下することが示されています3)。血圧をしっかり管理することで、脳卒中や糖尿病関連死亡も大きく減らせます4)。
糖尿病治療は、単に血糖値を下げる治療ではありません。
失明を防ぐ治療です。
透析を防ぐ治療です。
足を守る治療です。
心筋梗塞や脳梗塞を防ぐ治療です。
将来の生活の自立を守る治療です。
当院では、血糖・HbA1cの管理だけでなく、血圧、脂質、腎臓、目、足、生活習慣を含めて、患者さん一人ひとりに合わせた糖尿病診療を行います。健診で血糖やHbA1cを指摘された方、治療を中断している方、合併症が心配な方は、放置せずご相談ください。
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