大人の便秘症
1. 便秘症とは
便秘とは、単に毎日便が出ないことではありません。
医学的には、
- 便が硬い
- 排便回数が少ない
- 強くいきまないと出ない
- 出口で便が詰まる感じがする
- 排便しても残っている感じがする
- 指や手を使わないと出せない
など、便を快適に排泄できない状態を便秘と考えます1)。
3日に1回の排便でも、自然にすっきり出て困っていなければ、必ずしも治療が必要な便秘症ではありません。
一方、毎日排便があっても、
硬い便を少しずつしか出せない
毎回強くいきむ
排便しても残っている
出口で詰まって出ない
という場合は、便秘症の可能性があります。
慢性便秘症は、一般に便秘の症状が長期間続き、日常生活に支障をきたしている状態です1)。
慢性便秘症の治療目標は、
毎日便を出すことではありません。
目標は、
- 無理なく排便できる
- 硬すぎない便が出る
- 強くいきまなくてよい
- 排便後にすっきりする
- 排便のことで毎日悩まなくてよい
状態をつくることです1)。
理想的な便の目安は、ブリストル便形状スケールの3〜5程度、つまり表面にひび割れのあるソーセージ状から、なめらかで柔らかいバナナ状の便です。
便秘は非常によくある症状ですが、
体質だから仕方がない年齢のせいだから治らない市販薬で出しておけばよい
とは限りません。
現在は便秘の原因やタイプに応じた治療薬が増えており、適切に治療することで改善を目指せます。
2. 症状と原因
慢性便秘症の症状は、排便回数の減少だけではありません。
主な症状
- 週に数回しか排便がない
- コロコロした硬い便が出る
- 強くいきまないと出ない
- トイレに長時間かかる
- 便が出口で詰まる
- 排便後も残便感がある
- お腹が張る
- 腹痛がある
- 食欲が低下する
などがあります。
患者さんによって、困っている症状は異なります。
「便が出ない」方もいれば、
毎日出るけれど、出し切れない
ことが一番つらい方もいます。
そのため、便秘治療では排便回数だけを見るのではなく、
- 便の硬さ
- いきみ
- 残便感
- 排便困難
- 腹痛・腹部膨満
を確認することが大切です。
大腸の動きが遅い便秘
大腸が便を運ぶ動きが低下し、便が腸内に長くとどまります。
便から水分が吸収されすぎるため、硬い便になりやすくなります。
加齢、運動量低下、神経疾患、一部の薬剤などが関係します。
便をうまく出せない便秘
便は直腸まで来ているのに、うまく排出できないタイプです。
排便するときには、本来、
- お腹に力を入れる
- 骨盤底筋を緩める
- 肛門を緩める
という動きが必要です。
ところが、便を出そうとすると逆に肛門や骨盤底筋が締まってしまう方がいます。
これを排便協調障害、骨盤底筋協調運動障害などと呼びます。
このタイプでは、
- 何度も強くいきむ
- 長時間トイレに座る
- 出口で詰まる
- 指で便をかき出す
- 会陰部を押さえないと出ない
といった症状がみられます。
単純に下剤を増やすだけでは改善しにくいことがあります。
過敏性腸症候群
腹痛と便秘が強く関連する場合には、便秘型過敏性腸症候群の可能性があります。
単なる「便の量の問題」ではなく、腸の知覚過敏や脳腸相関が関係します。
二次性便秘
便秘の背景に、別の病気が隠れていることがあります。
代表的なものには、
- 甲状腺機能低下症
- 糖尿病
- パーキンソン病
- 脳血管疾患
- 認知症
- 高カルシウム血症
- 慢性腎臓病
- 大腸がん
- 腸管狭窄
などがあります1)。
便秘を治療する前に、原因となる病気がないか考えることが重要です。
薬剤性便秘
薬が原因で便秘になることも少なくありません。
特に、
- 抗コリン薬
- 一部の抗うつ薬・抗精神病薬
- オピオイド鎮痛薬
- 鉄剤
- 一部の降圧薬
- 一部の抗てんかん薬
などは便秘の原因になります1)。
最近では、GLP-1受容体作動薬やGIP/GLP-1受容体作動薬の使用中に、便秘が問題になることもあります。
薬を始めてから便秘が悪化した場合は、自己判断で中止せず医師に相談してください。
3. 放置すると
慢性便秘症は、通常、すぐに命を奪う病気ではありません。
しかし、
便が出ないだけだから放っておいてよい
という病気でもありません。
生活の質が低下します
便秘が続くと、
- 毎日排便のことを考える
- 外出先のトイレが気になる
- 腹部膨満で食事が楽しめない
- 排便に長時間かかる
- 腹痛で仕事や家事に集中できない
など、日常生活に大きな影響が出ます。
慢性便秘症は、身体面だけでなく心理面を含めた生活の質を低下させる病気です。
痔・裂肛
硬い便を強くいきんで出すことを繰り返すと、
- 痔核
- 裂肛
の原因になります。
出血や痛みがあるため、さらに排便を我慢し、便秘が悪化する悪循環に入ることがあります。
便塞栓
便が直腸や大腸に大量にたまり、硬く固まって自力で排泄できなくなることがあります。
これを便塞栓、糞便塞栓と呼びます。
特に、
- 高齢者
- 寝たきりの方
- 認知症の方
- 神経疾患のある方
で注意が必要です。
摘便や浣腸が必要になることがあります。
便秘なのに下痢になることもあります
大量の硬い便が詰まっていると、その隙間から水様便だけが漏れることがあります。
これを溢流性便失禁と呼びます。
「下痢だから下痢止めを飲もう」とすると、さらに悪化することがあります。
高齢者の急な便失禁では、便が詰まっていないか確認することが重要です。
腸閉塞・大腸穿孔
非常に重い便秘では、まれに、
- 腸閉塞
- 糞便性潰瘍
- 大腸穿孔
など、重い合併症を起こすことがあります。
強い腹痛、嘔吐、著しい腹部膨満がある場合には注意が必要です。
強いいきみ
排便時に強くいきむと、一時的に血圧や心拍数が大きく変動します。
特に、
- 高齢者
- 心臓病
- 脳血管疾患
のある方では、毎日の強いいきみを当然のことと考えない方がよいでしょう。
腎臓病・心血管病との関係
大規模な観察研究では、便秘のある方は、ない方と比べて慢性腎臓病や心血管疾患などを発症しやすいという関連が報告されています2)3)。
ただし、
便秘そのものを治療すれば腎臓病や心筋梗塞を防げることが証明されたわけではありません。
便秘の背景には、加齢、運動不足、薬剤、糖尿病、腎臓病など共通する要因もあります。
それでも、慢性便秘は単なる不快症状ではなく、全身状態や生活習慣を見直すきっかけになる症状です。
4. 診断と検査
慢性便秘症では、最初から全員に大腸カメラを行うわけではありません。
まず、
- いつから便秘か
- 急に始まったか
- 排便回数
- 便の硬さ
- いきみ
- 残便感
- 腹痛
- 使用している下剤
- 内服薬
- 持病
などを確認します1)。
見逃してはいけない症状
次のような症状は警告症状・徴候です1)。
- 排便習慣が急に変わった
- 血便がある
- 6か月以内に意図せず3kg以上体重が減った
- 発熱がある
- 腹部にしこりを触れる
- 診察で異常を認める
場合です。
また、
- 50歳以上で新しく便秘が始まった
- 大腸の病気の既往がある
- 家族に大腸がんなどがある
場合も注意します。
これらがある場合には、大腸がんや炎症性疾患などを除外するため、大腸内視鏡検査などを検討します。
血液検査
必要に応じて、
- 貧血
- 甲状腺機能
- 血糖
- 腎機能
- 電解質
- カルシウム
などを確認します。
便潜血検査
大腸がん検診などで便潜血陽性の場合は、
痔があるから便秘だから
と自己判断せず、精密検査を受けることが重要です。
腹部画像検査
腹部レントゲン、超音波、CTなどを、症状に応じて使用します。
ただし、便が多く写っているだけで、すべての便秘の原因がわかるわけではありません。
専門的な検査
治療しても改善しない場合には、
- 大腸通過時間検査
- 直腸肛門内圧検査
- バルーン排出検査
- 排便造影検査
などを専門医療機関で行うことがあります1)。
特に、
便は柔らかいのに出せない
出口で詰まる
何種類も下剤を飲んでもすっきりしない
場合は、便排出障害の評価が重要です。
5. 生活改善
慢性便秘症では、生活習慣の調整が基本です1)。
ただし、
水をたくさん飲めば治る野菜をたくさん食べれば治る運動不足だから便秘になる
と単純に考えないことも重要です。
排便を我慢しない
便意を繰り返し我慢すると、直腸に便が来ても便意を感じにくくなることがあります。
便意がある時には、できるだけ排便する習慣をつけます。
朝食後は排便しやすい時間
食事をすると、胃に食べ物が入った刺激で大腸が動きやすくなります。
これを胃結腸反射と呼びます。
特に朝食後は、排便の機会として適しています。
長時間いきまない
便が出ないのに長時間トイレに座り、強くいきみ続けると、
- 痔
- 肛門痛
- 骨盤底筋の乱れ
につながります。
便意がない時に何十分も粘る必要はありません。
足台を使う
洋式トイレでは、小さな足台に足を乗せ、少し前かがみになると排便しやすくなる方がいます。
直腸と肛門の角度が排便に適した状態になりやすいためです。
食物繊維
食物繊維は、摂取量が不足している方では有効です1)。
- 野菜
- 果物
- 豆類
- 海藻
- きのこ
- 全粒穀物
などから摂取します。
ただし、
便秘なら食物繊維を増やせば増やすほどよい、というわけではありません。
すでに食物繊維を十分摂っている方や、便が大量にたまっている方、大腸の動きが非常に遅い方では、
- お腹の張り
- 腹痛
- ガス
が悪化することがあります。
水分
脱水状態では便が硬くなりやすいため、適切な水分摂取は大切です。
一方、もともと十分に水分を摂っている方が、無理に大量の水を飲めば便秘が治るとは限りません。
心不全や腎不全で水分制限がある方は、自己判断で増やしてはいけません。
運動
身体活動の低下は便秘と関係します。
無理のない範囲で、
- 歩く
- 階段を使う
- 筋力トレーニング
などを取り入れます。6. 薬物治療
現在は便秘治療薬の選択肢が増えています。
大切なのは、
出るか出ないかだけでなく、便の硬さや症状に合わせて薬を選ぶこと
です。
浸透圧性下剤
腸の中に水分を引き寄せ、便を柔らかくする薬です。
慢性便秘症の基本的な治療薬です1)。
酸化マグネシウム
代表的な製剤は、
| 酸化マグネシウム | マグミット® |
|---|
などです。
古くから使われていますが、現在も有効な治療薬です。
ただし、
- 高齢者
- 腎機能が低下している方
- 長期使用している方
では、高マグネシウム血症に注意が必要です。
高マグネシウム血症では、
- だるさ
- 筋力低下
- 血圧低下
- 意識障害
- 不整脈
などを起こし、重症では命に関わることがあります。
長期間使用する場合は、腎機能や血清マグネシウム値を確認することがあります。
「昔から飲んでいる薬だから安全」とは限りません。
ポリエチレングリコール製剤
代表的な薬は、
| マクロゴール4000・電解質配合剤 | モビコール® |
|---|
です。
腸管内に水分を保持し、便を柔らかくします。
全身への吸収が少なく、慢性便秘症で使いやすい薬です。
水に溶かして服用します。
症状に合わせて量を調整しやすいことも特徴です。
ラクツロース
ラクツロースは腸内で分解され、浸透圧作用によって便を柔らかくします。
腹部膨満やガスが増えることがあります。
粘膜上皮機能変容薬
腸管内への水分分泌を増やし、便を出しやすくする薬です。
ルビプロストン
代表的な薬は、
アミティーザ®
です。
小腸から水分分泌を促し、便を柔らかくして排便を促します。
副作用として吐き気が起こることがあり、特に若い女性では注意します。
食後に服用することで吐き気を軽減できることがあります。
リナクロチド
代表的な薬は、
リンゼス®
です。
腸管内への水分分泌を促すとともに、内臓知覚過敏を改善する作用があります。
便秘に加えて、
- 腹痛
- 腹部不快感
が強い方で有用なことがあります。
主な副作用は下痢です。
胆汁酸トランスポーター阻害薬
エロビキシバット
代表的な薬は、
グーフィス®
です。
大腸に流れ込む胆汁酸を増やし、
- 腸管内への水分分泌
- 大腸の運動
を促します。
通常は食前に服用します。
腹痛や下痢が起こることがあります。
刺激性下剤
代表的なものには、
-
センノシド プルゼニド® -
ピコスルファートナトリウム ラキソベロン®
などがあります。
刺激性下剤は、
効く薬です。
「絶対に使ってはいけない薬」ではありません。
しかし、毎日漫然と長期間使用するのではなく、ガイドラインでは耐性や習慣性を避けるため、
必要最小限にとどめ、できるだけ頓用または短期間で使用する
ことがすすめられています1)。
刺激性下剤を長年毎日使用している方は、
薬をすべてやめる
のではなく、他の薬を組み合わせながら治療を組み直すことを考えます。
浣腸・坐薬
便が直腸まで来ているものの出せない場合には、
- グリセリン浣腸
-
炭酸ガス発生坐剤 新レシカルボン® -
ビサコジル坐剤 テレミンソフト®
などを使うことがあります。
直腸に便がたまっている方には有効ですが、漫然と連用するのではなく、便秘の原因を考えることが大切です。
オピオイドによる便秘
医療用麻薬による便秘は、通常の慢性便秘症とは病態が異なります。
代表的な治療薬に、
| ナルデメジン | スインプロイク® |
|---|
があります。
痛みの治療を妨げず、腸管のオピオイド作用を抑えて便秘を改善します。
7. 治らない便秘
何種類も下剤を使っているのに改善しない場合、
もっと強い下剤が必要とは限りません。
診断を見直すことが重要です。
便の硬さを確認する
硬い便が出ない方では、便を柔らかくする治療が重要です。
一方、
便は柔らかいのに出せない
方に下剤を増やし続けると、
- 下痢
- 腹痛
- 便失禁
が増えるだけのことがあります。
便排出障害
次のような場合は、便排出障害を考えます。
- 出口で詰まる
- 毎回強くいきむ
- 排便に長時間かかる
- 指で便を出すことがある
- 会陰部や腟を押さえると出る
- 柔らかい便でも出せない
この場合、直腸肛門の機能評価が必要になることがあります。
バイオフィードバック療法
骨盤底筋協調運動障害では、排便時に正しく筋肉を使えるよう練習するバイオフィードバック療法が有効なことがあります1)。
これは、
便を出そうとすると、逆に肛門を締めてしまう
状態を修正する治療です。
下剤を増やすだけでは治らない便秘があります。
直腸瘤・直腸脱
便排出障害の背景に、
- 直腸瘤
- 直腸重積
- 直腸脱
などの構造的な問題があることがあります。
必要に応じて専門医療機関で評価します。
手術
非常に重い大腸通過遅延型便秘症や便排出障害で、適切な保存的治療が無効な場合には、まれに外科治療を検討します1)。
ただし、手術前には病態を詳しく評価する必要があります。
便秘薬が効かない時こそ原因を考える
便秘治療では、
薬を強くすることより、便秘のタイプに合った治療を選ぶこと
が重要です。
8. 受診の目安
次のような方は、一度医療機関での相談をおすすめします。
- 便秘が長く続いている
- 硬い便で毎回つらい
- 強くいきまないと出ない
- 排便後もすっきりしない
- 市販の便秘薬を毎日のように使っている
- 何種類も下剤を飲んでいる
- お腹の張りや腹痛が強い
- 便は柔らかいのに出せない
- 高齢になって便秘が悪化した
- 薬を始めてから便秘になった
特に、
- 排便習慣が急に変わった
- 血便がある
- 6か月以内に意図せず3kg以上やせた
- 発熱がある
- お腹にしこりを感じる
- 便が細くなった
- 貧血を指摘された
- 50歳以降に新しく便秘が始まった
場合は、別の病気が隠れていないか確認が必要です1)。
また、
- 強い腹痛
- 繰り返す嘔吐
- お腹が著しく張る
- 便もガスも出ない
場合は、腸閉塞などの可能性があるため、早めの受診が必要です。
慢性便秘症は、単に「何日便が出ていないか」だけで判断する病気ではありません。
大切なのは、
- 便の硬さ
- いきみ
- 残便感
- 排便困難
- 腹部症状
- 生活への影響
です。
便秘を放置すると、
排便のたびに苦痛を感じます。
食事や外出を楽しめなくなります。
痔や裂肛を繰り返します。
高齢者では便塞栓や便失禁につながることがあります。
まれに重い腸の合併症を起こすことがあります。
そして、便秘だと思っていた症状の背景に別の病気が隠れていることもあります。
一方、現在は、
- 酸化マグネシウム
- モビコール®
- ラクツロース
- アミティーザ®
- リンゼス®
- グーフィス®
など、作用の異なる薬があります。
治療は、
強い下剤で無理やり出すこと
ではありません。
自然に近い便をつくる治療です。
強くいきまなくてよくする治療です。
すっきり排便できるようにする治療です。
毎日、排便のことで悩まなくてよくする治療です。
当院では、排便回数だけでなく、便の硬さ、いきみ、残便感、腹痛、使用中の下剤、内服薬、持病などを確認し、一人ひとりの便秘のタイプに合わせた治療を考えます。
便秘は昔からだから仕方がない
市販薬を毎日飲めば出るから大丈夫
何種類も下剤を飲んでいるのにすっきりしない
という方も、我慢せずご相談ください。
参考文献
- 日本消化管学会 便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症 南江堂 2023;1-126.
- Sumida K Constipation and Incident CKD Journal of the American Society of Nephrology 2017;28(4):1248-1258.
- Sumida K Constipation and risk of death and cardiovascular events Atherosclerosis 2019;281:114-120.
- Barberio B Global prevalence of functional constipation according to the Rome criteria: a systematic review and meta-analysis Lancet Gastroenterology & Hepatology 2021;6(8):638-648.
- Belsey J Systematic review: impact of constipation on quality of life in adults and children Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2010;31(9):938-949.
- Chang L American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation Gastroenterology 2023;164(7):1086-1106.
- Fukudo S Lubiprostone Increases Spontaneous Bowel Movement Frequency and Quality of Life in Patients With Chronic Idiopathic Constipation Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13(2):294-301.e5.
- Fukudo S Efficacy and Safety of Elobixibat in Patients with Chronic Constipation: Results from a Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 3 Trial and an Open-Label, Single-Arm, Phase 3 Trial Lancet Gastroenterology & Hepatology 2018;3(8):537-547.
- Lembo AJ Two Randomized Trials of Linaclotide for Chronic Constipation New England Journal of Medicine 2011;365(6):527-536.
- Rao SSC Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation Journal of Neurogastroenterology and Motility 2016;22(3):423-435.
